TERMO DE CONSENTIMENTO PEELING QUÍMICO
Cliente: _________________________________________________________________________________________________
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O presente Termo de Consentimento Esclarecido cumpre objetivo ético de comunicar ao paciente e/ou seu responsável acima identificado, informações sobre aplicação de peeling químico, para o tratamento de manchas hipercromicas, clareamento da pele, atenuação de rugas finas e cicatrizes de acne.
Estou ciente de que devo permanecer até 04 horas com o peeling após aplicação. Passado este período, devo lavar o rosto com sabonete de uso diário e aplicar a loção calmante (prescrita pelo medico durante a realização do peeling) em seguida e foto protetor.
Após a realização do Peeling os efeitos indesejáveis variam desde eritema (vermelhidão), edema (inchaço) e sensação transitória de queimadura, até alterações da pigmentação da pele. Na hipótese de sintomas intensos acima relatados persistir, a clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico especializado
O método é contra-indicado para pacientes em gestação, herpes ativa, para portadores de vitiligo, psoríase, líquen e lúpus, e que não me enquadro em nenhuma destas patologias.
Asseguro não me enquadrar em nenhuma dessas restrições.
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a explicação sobre eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a que serei submetido (a).
Houve oportunidade satisfatória de fazer perguntas e obter respostas; anular, questionar, alterar, qualquer palavra, expressão ou parágrafo que não aprovasse.
Autorizo, pois, a realização de todos os atos necessários para aplicação do PEELING
São Paulo. _____ de _____________ de 20____.
Assinatura ________________________________________
