Recebi, li e concordo com os termos citados
TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DEPILAÇÃO A LASER
Cliente: _¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_________________________________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬-________________________________________
CPF:________________________________ Telefone:_______________________ Email:________________________________
O presente Termo de Consentimento Esclarecido cumpre objetivo ético de comunicar ao paciente e/ou seu responsável acima identificado, informações sobre LASER PELO SISTEMA ALEXANDRITE/ND YAG como tratamento para redução de pelos.
O laser age através do pigmento melanina presente no pelo e vai até o bulbo capilar destruindo a raiz. Por isso, ele atua muito bem em pelos escuros e grossos e não funciona em pelos brancos, loiros ou ruivos.
Declaro ter prévio conhecimento de aspectos básicos a examinar:
• A exposição solar antes, durante e logo após o tratamento pode aumentar o risco de complicações, como manchas.
Recomenda-se utilizar protetor solar; não se expor ao sol por 30 (trinta) dias antes do evento e também logo após o mesmo.
• Após procedimento, a área de pele tratada pode apresentar leve eritema (vermelhidão), edema (inchaço) e ardência, pode ocorrer alterações de pigmentação.
• Se paciente mulher: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que, caso engravide ao longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente à clínica, que poderá descontinuar o tratamento ao longo da gravidez.
• Meus olhos serão cobertos com protetores oculares específicos para protegê-los do laser. Meus olhos estarão fechados e eu não tentarei remover a proteção ocular durante o tratamento.
• O método é contra-indicado para gestantes, portadores de vitiligo, psoríase, líquen e lúpus, uso de isotretinoína (ROACUTAN), uso de peeling retinóico ou glicólico no local a ser depilado, pele bronzeada, pacientes com pelos finos, brancos e loiros. Asseguro não me enquadrar em nenhuma dessas restrições.
O número recomendável de sessões por área é de 10 (dez) a 20 (vinte), com intervalos de 45 (quarenta e cinco) a 90 (noventa) dias, considerando condições de pele e características dos pelos a serem removidos (localização, fase do ciclo de crescimento, coloração e espessura).
As sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada. Qualquer alteração deverá ser comunicada com 24 horas de antecedência. A não comunicação será considerada sessão realizada, sem direito a qualquer tipo de reposição ou mesmo reembolso.
Estou ciente de que este procedimento não é isento de complicações como manchas e irritação transitória e que qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer após aplicação do laser, a clínica deverá ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico especializado.
Fui informado sobre os seguintes possíveis riscos de complicações pós laser, tais como purpura (coloração arroxeada) hiperpigmentação (escurecimento da pele) hipopigmentação (áreas mais claras), queimaduras, bolhas, mudanças texturas, edema (inchaço), infecção secundária, eritema persistente (vermelhão), prurido e cicatrizes em casos mais raros, mas tomo ciência que podem ocorrer
Confirmo efetiva leitura, compreensão e concordância de minha parte com a explicação sobre eficácia, fatores de risco e eventuais sintomas associados ao evento a que serei submetido (a).
Houve oportunidade satisfatória de fazer perguntas e obter respostas; anular, questionar, alterar, qualquer palavra, expressão ou parágrafo que não aprovasse.
Autorizo, pois, a realização de todos os atos necessários para aplicação do LASER PELO SISTEMA ALEXANDRITE/ND YAG.
